……………………………………………………………..
Miejscowość i data
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja, niżej podpisany …………………………………………………, zamieszkały w ………………………………………………… przy ulicy ……………………………………………………….., numer telefonu ……………………………………….., posiadający prawo jazdy kategorii …………………., legitymujący się dowodem osobistym ……………………………………………….. wydanym przez ……………………………………………………, oświadczam, że dnia ………………………. o godzinie …………………………. w miejscowości ………………………………………… przy ulicy ……………………………………………………. kierując pojazdem marki ………………………………………. o numerze rejestracyjnym ………………………… którego właścicielem jest ……………………………………..(właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC): zakład ubezpieczeń ……………………………………………. polisa nr ………………………………………….., okres ubezpieczenia: ……………………………), spowodowałem kolizję drogową, w której został poszkodowany ………………………………………………………………….., posiadający pojazd marki …………………………………………. o nr rejestracyjnym ………………………….., pojazd ten był kierowany przez ………………………………………………………….
(data i podpis sprawcy)
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI (wypadku)
1. Okoliczności kolizji:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
4. Inne szkody:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
5. Świadkowie zdarzenia: a. ……………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………….
6. Rysunek sytuacyjny
Podpisy: