Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Lifestyle Data publikacji: 25 kwietnia 2018

Pobierz wzór WORD  Pobierz wzór PDF

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej – wzór

……………………………………………………………..

Miejscowość i data

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja, niżej podpisany …………………………………………………, zamieszkały w ………………………………………………… przy ulicy ……………………………………………………….., numer telefonu ……………………………………….., posiadający prawo jazdy kategorii …………………., legitymujący się dowodem osobistym ……………………………………………….. wydanym przez ……………………………………………………, oświadczam, że dnia ………………………. o godzinie …………………………. w miejscowości ………………………………………… przy ulicy ……………………………………………………. kierując pojazdem marki ………………………………………. o numerze rejestracyjnym ………………………… którego właścicielem jest ……………………………………..(właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC): zakład ubezpieczeń ……………………………………………. polisa nr ………………………………………….., okres ubezpieczenia: ……………………………), spowodowałem kolizję drogową, w której został poszkodowany ………………………………………………………………….., posiadający pojazd marki …………………………………………. o nr rejestracyjnym ………………………….., pojazd ten był kierowany przez ………………………………………………………….
(data i podpis sprawcy)

OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI (wypadku)

1. Okoliczności kolizji:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

4. Inne szkody:
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

5. Świadkowie zdarzenia: a. ……………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………….

6. Rysunek sytuacyjny

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Podpisy:

Podobne artykuły